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居民基本医疗保险转诊转院、异地就医及大病保险报销服务指南
时间:2016-12-08 08:42 来源:未知 作者:admin 点击:

一、事项名称

居民基本医疗保险转诊转院、异地就医及大病保险报销业务办理

二、办理依据

(一)《中华人民共和国社会保险法》

(二)《济宁市居民基本医疗保险办法(试行)》(济政发[2014]21号)

(三)《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《山东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》、《山东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2010版)

(四)《关于加强居民基本医疗保险转诊转院就医管理服务工作的通知》(济人社发[2014]53号)  

(五)《关于加强医疗保险异地就医非联网结算医疗费用审核管理工作的通知》(济社保字[2016]25号)

(六)《关于做好2015年度居民大病保险工作有关问题的通知》(济社保字[2015]34号)

三、受理单位及办理地点

微山县社会保险事业局居民医保股微山县东风东路65

四、服务范围

在我县缴费参保的本地居民及外来常住人员

、办理条件

(一)因疾病需要转外治疗的;

(二)异地急诊住院的;

(三)长期在外居住、务工、上学、从事水上运输等情形的;

(四)在省级平台医院已报销,且符合大病保险报销条件的。

基本流程

(一)转诊转院审批:参保患者因病需要到市外三级非定点公立医院住院治疗的,需携带市内二级以上定点医院机构填写的《济宁市基本医疗保险转诊转院审批表》到居民医疗保险股进行审批备案

(二)异地住院报销异地住院患者出院后,携带相关材料到居民医疗保险股审核受理窗口办理;工作人员初审合格后方可受理;意外伤害报销需先由意外伤害股稽查审批后方可受理。

(三)大病保险报销:患者在省级平台医院即时报销后,携相关材料到我处办理。

(四)医疗费用审核与审批:审核人员对异地就医(包括意外伤害)、大病保险材料进行复审,复审合格后移交相关人员进行录入结算;结算后由股室负责人复核后报送相关领导进行审批。

(五)基金兑付:患者或其直系亲属、法定赡养人、抚养人填写领款信息后,由财务人员直接开具现金支票到中国工商银行兑取,非上述关系办理领款者需提供授权委托书。

七、报销所需材料

(一)住院报销基本材料:住院病历复印件、费用汇总清单、住院发票、患者本人及代办人身份证复印件;

(二)转诊转院报销:住院报销基本材料+《济宁市基本医疗保险转诊转院审批表》

(三)长期在外居住务工、上学、从事水上运输、突发疾病等就地住院报销:住院报销基本材料+本地村(居)委会外出证明+当地村(居)委会居住证明/务工单位证明/就读学校证明/航运公司证明;

(四)生育报销(仅限合法):住院报销基本材料+生育证或孕龄妇女基础信息表+出生医学证明复印件,符合上一条的,依据情形提供材料;

(五)意外伤害住院报销:依具体情形,提供相关材料,如(三)、(八);

(六)学生及未成年人意外伤害门诊费用报销:门诊病历、费用清单、门诊发票、学校证明、身份证或户口页复印件;

(七)大病保险补报:本年度内所有省级平台材料(住院病历复印件、费用汇总清单、统筹费用结算单)+市级平台材料(住院统筹费用结算单+门诊慢病统筹费用结算单)+患者本人及代办人身份证复印件

(八)其他材料:车辆(船舶)所有权证明、挂靠证明、交警大队事故证明、暂住证、患者病情影像资料等。

八、办理时限

(一)医疗总费用在2万元以下者,15个工作日内办结完毕;

(二)医疗总费用在2万元以上者,30个工作日内办结完毕;对于医疗费用巨大或核实难度较大的,办结时间另行通知。

工作时间

国家法定工作日上班,周末、节假日休息。

夏季时间:上午8:30-12:00;下午02:00-06:00

冬季时间:上午8:30-12:00;下午01:30-05:30

十、注意事项

(一)如已参加商业保险的,请提前复印好报销材料;

(二)结算单据不可重复打印,请妥善保存;

(三)对于提供虚假材料、涉嫌骗取社保基金者,将移交公安、司法机关依法处理。

十一、联系方式

咨询电话:0537-8266211

电子邮件:wssbjjmybg@163.com




(责任编辑:admin)